Le CPLOL a choisi ce sujet comme thème central du FORUM parce qu'il est d'une actualité brûlante dans le monde entier. L’introduction suivante présente un minimum de consensus sur la terminologie internationale ainsi que quelques aspects centraux du point de vue du CPLOL.

Le souci de rigueur budgétaire qui caractérise la plupart de nos économies occidentales, ainsi que l’incidence non négligeable des neurosciences sur l’évolution des conceptions scientifiques en Sciences Humaines ont, parmi d’autres facteurs, amené l’orthophonie-logopédie à s’interroger sur les finalités et les modalités de ses interventions.

La démonstration de son efficacité et de son efficience en termes socio-économiques est aujourd’hui devenue une priorité. Outre cet aspect socio-économique, l'exigence d’un travail de qualité en orthophonie-logopédie n'est pas à négliger.

Certains pays, plus tôt et plus directement que d’autres ont été confrontés à cette question cruciale, p. ex. l’Amérique du Nord et en Europe, la Grande Bretagne. Ces pays se sont engagés dans la voie de la réflexion et de l’expérimentation depuis plusieurs années. Ils peuvent peut-être nous donner des réponses à des questions qui nous concernent aujourd’hui :

• Quels sont les résultats de ces recherches jusqu’à présent ?
• Quels sont les critères de qualité sur base desquels les recherches ont été réalisées ?
• Qui détermine les critères de qualité dans les pays ?
• Quel est le rôle de l’orthophoniste-logopède par rapport à la recherche fondamentale et appliquée en orthophonie-logopédie ?
• Quels sont les domaines en orthophonie-logopédie pour lesquels existent déjà des actions d’évaluation de l’efficacité ou un guide de bonne pratique ?
• Comment la logopédie-orthophonie en Europe peut-elle tirer parti des résultats de la recherche ?
• Comment peut-on établir une recherche en orthophonie-logopédie qui satisfasse à la fois au besoin de critères de qualité en logopédie-orthophonie et aux contraintes socio-économiques des pays européens ?

Pour clarifier encore mieux le sujet du FORUM voilà quelques réflexions concernant la signification des termes " qualité ", " efficacité " et " efficience " dans le cadre de la logopédie-orthophonie.

Dans le domaine de la santé, le terme " qualité " revêt, d’après Donabedian (1966), trois significations différentes : la qualité de la structure, la qualité de la procédure de travail et la qualité de l'évaluation.

Considérant la structure, on peut distinguer le niveau de qualification de la formation initiale et de la formation continue, les différents lieux de travail où les troubles sont pris en charge, les conditions de travail inter- et pluridisciplinaire.

En ce qui concerne la formation initiale et la formation continue, les professionnels, en Europe, ont la possibilité d’influencer directement les critères de qualité en fixant des lignes directrices. Les minima incompressibles du CPLOL basés sur les lignes directrices de l’IALP (International Association for Logopedics and Phoniatrics) représentent un critère de qualité qu'il ne faut pas confondre avec les lois professionnelles en vigueur dans chaque pays de l’Union européenne. Ces minimums incompressibles s'avèrent de plus en plus importants pour les professionnels des pays où il n’y pas de statut professionnel ou bien où ce statut est à reconsidérer. En ce qui concerne l‘importance de la formation continue pour les orthophonistes-logopèdes, le Profil professionnel (1990-1997) ainsi que la Charte éthique du CPLOL (1992), signés par toutes les associations professionnelles réunies au sein du CPLOL, soulignent la nécessité d’une formation continue tout au long de la carrière professionnelle, étant donné les progrès constants réalisés dans les sciences intéressant la logopédie-orthophonie.

Les autres aspects d'ordre structurel renvoient aux conditions socio-économiques propres à chaque pays. L’organisation des différents lieux de travail et les conditions d'exercice professionnel sont parfois réglées via les contrats de travail entre les organisations syndicales et les instances patronales ou bien dans le cadre de contrats établis entre les professionnels et les caisses d'assurance maladie afin de garantir que le lieu de travail corresponde aux exigences d’une pratique efficace.

Le deuxième aspect lié à la notion de qualité concerne le processus de travail, à savoir la réalisation du bilan dans le cadre du diagnostic, l’intervention qui peut prendre différentes formes, la consultation des patients et de leurs proches, et la supervision.

Il est évident que cet aspect rend indispensable l'existence d'une nomenclature logopédique-orthophonique. Il n'est pas possible de comparer les différents outils diagnostiques ou les modes d’intervention succédant aux bilans si on n’a pas préalablement fixé une terminologie propre à la profession de logopède-orthophoniste. Jusqu’à présent, il existe différentes nomenclatures qui font référence à la médecine, à la psychologie ou à la linguistique, trois disciplines fondamentales sous-jacentes à la logopédie-orthophonie. En consultant la " Classification Internationale des Handicaps " (ICIDH), publiée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1995, il apparaît évident qu’une classification en logopédie-orthophonie devrait plutôt décrire des compétences que des déficiences de la communcation. En considération de ce point de vue, la version du ICIDH Beta Draft 2 semble mieux correspondre à notre champ de travail. La diversité qui existe entre les différentes terminologies utilisées en logopédie-orthophonie rend souvent difficile l’échange des résultats scientifiques. Il est en effet hasardeux de comparer des projets de recherche issus de pays différents quand on n‘a pas préalablement pris la précaution de bien définir l’objet de cette recherche. La volonté de la commission formation/ exercice professionnel d’établir une nomenclature européenne va dans cette direction. Il faut élaborer une nomenclature qui facilite la communication entre les professionnels européens en respectant en même temps la spécificité de chaque pays. La nomenclature de l’OMS définie dans ICIDH Beta Draft 2 sert de référence dans ce cas.

Le troisième aspect lié à la notion de qualité, c'est-à-dire la mesure du résultat de l‘intervention, est celui dont on parle le plus aujourd’hui mais qui reste apparemment le moins étudié. Il concerne non seulement l‘évaluation des interventions, et par conséquent le développement des instruments nécessaires à cette évaluation, mais aussi la recherche fondamentale et la recherche appliquée. La recherche appliquée porte sur l’efficacité et sur l’efficience et fait en même temps référence aux acquis de la recherche fondamentale. Les développements de la recherche fondamentale sont en interaction étroite avec la recherche appliquée en logopédie. Certains acquis théoriques constituent de précieux critères d’évaluation pour l’indication d’une intervention logopédique-orthophonique. En ce qui concerne la recherche appliquée, la logopédie-orthophonie a besoin de projets de recherche ciblant l’efficacité des méthodes d’intervention. Ce n’est pas seulement une question socio-économique; c'est aussi, fondamentalement, une question qui touche à la qualité du travail du logopède-orthophoniste.

Par rapport à l’évaluation des interventions, les termes " efficacité " et " efficience " sont souvent confondus alors qu’il importe de bien les différencier, notamment en logopédie-orthophonie.

Selon Frattali (1998) le terme " efficacité " désigne la preuve empirique qu’un type défini d’intervention a amélioré l’état du patient. Pour démontrer l’efficacité d’une telle intervention, la recherche recourt de préférence à des études cliniques de cas..

Le terme " efficience " signifie que tel type d’intervention est plus efficace qu'un autre, surtout du point de vue de son coût financier, en supposant un résultat thérapeutique similaire dans les deux cas. La mesure de l’efficience suppose par conséquent la mise au point d'études comparatives portant sur des groupes expérimentaux rigoureusement constitués. Il reste à se demander si la logopédie-orthophonie se prête à ce second type de recherches expérimentales comparant des groupes de patients. Car chacun connaît la difficulté de composer des groupes homogènes de patients, vu la grande variabilité des troubles rencontrés, que ce soit du point de vue leur étiologie, de leur degré de sévérité ou de la manière unique dont ils s’actualisent chez chaque patient.

Jusqu’à présent ce sont surtout les études de cas qui se sont développées en logopédie-orthophonie, ce qui tendrait à montrer la difficulté d’établir une recherche ciblant la mesure de l'efficience.

Donabedian, A. (1966) : Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial Fund Quartely 44, 166-203.

Frattali, C. (1998) : Chapter 1. Outcomes Measurement : Definitions, Dimensions, and Perspectives dans : Frattali, C. (Ed.) (1998) : Measuring Outcomes in Speech-Language Pathology. New York: Thieme, p. 1-27