F. Gaio*, A. Baretter*, M. Dello Buono**, D. De Leo** e I. Maestri***
*Logopedista, I.R.A., Istituto di Riposo per Anziani, Padova, Italia
**Servizio di Psicogeriatria, Università di Padova, Italia
***Logopedista, Italia
Fabiola Gaio, IRA Istituto di Riposo per Anziani, Via Beato Pellegrino 192, 35137 PADOVA (Italie)
Tél.: 0498721011
Télécopie :049660407

Les aspects principaux devant caractériser les méthodes de réhabilitation sont les suivants :

• Les bases théoriques
• Les méthodes spécifiques d’intervention
• Les outils d’évaluation
• Les objectifs
• Les résultats
• Les coûts par rapport à l’efficacité

(La riabilitazione cognitiva e cognitivo-comportamentale nel demente. Zanetti & Metitieri, 1998, modificata)

Concernant la balance entre coût et efficacité du traitement, il est utile de préciser qu’on se trouve confronté à des difficultés pratiques; en particulier chez le sujet atteint de démence, ce sont :

• des bases théoriques insuffisamment définies
• l’hétérogénéité des sujets
• l’absence d’évaluation en double aveugle
• des outils d’évaluation non valides
• des difficultés à rendre compte des données négatives
• l’influence de variables psychosociales extérieures (caregivers, opérateurs)

(La riabilitazione cognitiva e cognitivo-comportamentale nel demente. Zanetti & Metitieri, 1998, modificata)

S’il est vrai que la rééducation des sujets atteints de démence est toujours envisagée sur un mode pessimiste, récemment, la majeure partie des recherches affirme la possibilité d’obtenir des résultats positifs lorsqu’on stimule, chez le sujet, les fonctions relativement épargnées, surtout au stade initial ou intermédiaire de la maladie.

Parmi les techniques de rééducation cognitive, la ROT (Thérapie d’orientation à la Réalité) est bien connue, conçue en 1958 par Folsom pour la " Veterans Administration " (Topeka, Kansas) développée par la suite par Taulbee et Folsom dans les années 60, comme technique spécifique de rééducation pour sujets confus ou atteints de détérioration cognitive. (Taulbee & Folsom, 1966; Folsom, 1967; Folsom, 1968; Baines et coll, 1987; Zanetti et al, 1995).

Le programme ROT a pour but de réorienter le sujet par rapport à lui-même, à son histoire personnelle et à son environnement.

Au cours des années, on a cherché à évaluer l’efficacité d’une telle technique ; les résultats d’une étude longitudinale contrôlée, effectuée par Zanetti et collaborateurs en 1995 démontrent que le programme ROTest en mesure de ralentir l’aggravation des symptômes de détérioration cognitive chez le sujet présentant une détérioration légère à moyenne, sans troubles affirmés du comportement. Le groupe de recherche du service de psychogériatrie de l’Université de Padoue, partant des expériences antérieures du programme ROT, ont imaginé d’appliquer cette technique, adaptée de façon appropriée aux moyens multimédia. Le but du projet était de vérifier la possibilité d’application d’une série d’exercices gradués sur ordinateur à des sujets atteints de démence, résidant en institution et d’évaluer l’efficacité de cet entraînement par rapport à un groupe témoin.

La recherche a été effectuée à l’Institut de Repos pour personnes âgées de Padoue où sont hébergés 500 résidents, non autonomes, répartis en sept pavillons. Chaque résidence est sous la responsabilité d’un gériatre et dispose d’un personnel d’auxiliaires de vie et infirmier; les résidents peuvent bénéficier de rééducation logopédique, de kinésithérapie, d’assistance sociale et d’animation éducative et récréative.

Dans une structure aussi vaste, les critères de sélection des sujets faisant partie de l’études ont été les suivants :

• diagnostic de maladie d’Alzheimer probable, de niveau léger à moyen ;
• score au Mini mental State Examination (Folstein et coll, 1975) compris entre 18 et 23 points ;
• déficit mnésique et attentionnel attesté par l’Unité Opérative Interne (équipe pluridisciplinaire) ;
• absence de problèmes importants visuels et auditifs.

Dans l’ensemble, les médecins ont désigné 62 patients sur lesquels 42 répondaient aux critères établis. Sur ces 42 personnes, 25 ont été choisies au hasard et insérées dans le programme de réhabilitation, les 17 restant faisant partie du groupe témoin.

Les caractéristiques socio-démographiques et les autres variables de l’échantillon sont exposées au tableau 1. Ce tableau décrit les caractéristiques de sexe, âge, niveau d’instruction, durée du séjour du groupe expérimental ainsi que d’autres variables comme la présence de troubles auditifs et visuels, l’existence éventuelle d’une assistance privée ou de familiers qui suivent le résident plusieurs heures par jour, la participation constante (au moins deux séances par semaine) aux programmes de kinésithérapie et d’animation et les maladies survenues durant la période d’expérimentation.

La seule différence statistiquement significative relevée lors de la comparaison des deux groupes concerne les problèmes de vision : aucun cas de basse vision non corrigée dans le groupe de contrôle, alors que le groupe entraîné en comprend 4

En début et en fin de traitement, les 42 résidents ont subi les tests suivants :

1. le Token Test (Spinner et Tognoni, 1987), items 0-36, dans le but d’évaluer la compréhension d’un message verbal, sous forme d’ordres.
2. l’Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS) pour l’évaluation des personnes agées atteintes de détérioration mentale, à l’aide d’épreuves d’efficience mnésique et d’épreuves cognitives (Rosen, Mohs et Davis, 1984, version italienne de Fioravanti)
3. Le Brief Symptom Inventory (BSI), échelle d’évaluation de la perception subjective de la dépression – détecter l’existence de symptômes autoperçus et savoir si la participation à l’entraînement peut avoir une influence sur ceux-ci.

Cette évaluation a été effectuée en deux séances de 45 minutes chacune séparées par un intervalle de trois jours.

Le traitement a été effectué à une fréquence bi-hebdomadaire, à raison de dix séances maximum d’environ 30 minutes. Lors de la première séance, des explications standard sur les objectifs du traitement ont été fournies aux sujets. Le programme ROT en tant que thérapie a pour but la stimulation des capacités d’attention, de mémoire, d’apprentissage et de communication des personnes âgées. Cependant, on s’est borné à expliquer aux sujets que l’objectif était d’améliorer la mémoire et de surmonter les difficultés lexicales (manque du mot), troubles dont les résidents se plaignent ouvertement ; c’est pourquoi la proposition de réhabilitation a été accueillie de façon positive avec un bon niveau de motivation.

Le programme expérimental du CD ROM comporte 7 exercices de stimulation de la mémoire visuelle et auditive, de la capacité de rappel mnésique, de la reconnaissance et de l’orientation spatiale du sujet âgé détérioré.

Les exercices ont été subdivisés en quatre niveaux de difficultés :

ð Exercice des tiroirs : On présente trois objets d’usage courant (porte-monnaie, boîte, feuille) que l’on cache ensuite dans trois tiroirs. Le sujet doit se souvenir de leur emplacement exact, exerçant ainsi la mémoire spatiale et en particulier la mémoire des lieux.

ð Exercice des visages : on présente trois personnes dont le sujet devra retenir l’association nom-visage.

ð Exercice des achats : on stimule la mémoire visuelle et la capacité à reconnaître un stimulus (objet cible) parmi trois objets appartenant à la même catégorie sémantique (choix multiple).

Une fois que deux exercices du 1^er niveau ont été exécutés correctement, on passe au second niveau.

ð Exercice d’orientation : il explore l’orientation spatiale. On présente, un à la fois trois parcours. Après la présentation de chaque parcours, on demande au sujet de le retrouver en indiquant la direction à suivre (à droite, à gauche ou tout droit)

Après avoir complété le niveau II, on passe au niveau III.

ð Exercice de rappel des noms de personnes célèbres : le sujet devra retrouver dans sa mémoire éloignée le nom des six personnes présentées ;

ð Exercice de reconnaissance de personnes sur vidéo : on utilise quelques séquences vidéo de quatre personnes célèbres ; dans ce cas la composante auditive vient s’ajouter à la composante visuelle.  

ð Exercice de la bibliothèque, subdivisé en 5 parties : une partie générale relative à l’environnement immédiat, quelques séquences tirées de films, chansons, poésies et publicités connues du sujet. Apparemment moins structuré que les exercices précédents, cet exercice est proposé oralement par l’expérimentateur et non par ordinateur, de façon à créer une atmosphère détendue. De cette manière, on favorise des échanges communicatifs et l’évocation par le sujet d’événements à caractère personnel. L’exercice a été étudié de façon à stimuler globalement les capacités sensorielles (vision et audition) et cognitives du sujet et, d’un manières particulière, la mémoire à court terme et à long terme et la compréhension des éléments fonctionnels du message verbal.

Aspects généraux de réalisation du traitement :

• Pour chaque partie des exercices des tiroirs, des visages, des achats et de l’orientation, on a accordé 5 essais maximum de réponse exacte, celle-ci étant fournie par l’opérateur pour éviter à la personne âgée, une frustration excessive ; à la session suivante, on propose à nouveau l’exercice depuis le début.
• Au cours des 5 essais, pour faciliter la compréhension du message verbal et le rendre plus informatif et transparent, on a employé des variantes linguistiques de l’ordre verbal émis par l’ordinateur.

Les résultats ont été subdivisés en trois parties :

• analyse quantitative du nombre de tentatives effectuées pour chaque exercice pour chaque exercice par les 25 résidents au cours des séances
• comparaison entre le sujet aux meilleures résultats et le sujets aux plus mauvais, en tenant compte du nombre de répétitions faites par le sujet, répétitions qui sont un bon indicateur de la rigidité de la pensée logique et de l’incapacité à trouver la solution des problèmes.
• Analyse statistique des résultats obtenus dans les tests des 25 sujets ayant suivi le traitement et les 17 sujets du groupe contrôle.

L’ analyse statistique a été effectuée à l’aide de comparaison de fréquences, en appliquant le test Ki carré pour les tableaux de contingence pour les variables catégorielles et les comparaisons de moyenne avec le Test t de student pour les variables continues.

Le tableau 2 montre la comparaison entre les scores moyens obtenus aux tests et sub-tests proposés aux sujets au temps 0 (début) et au temps 1 (fin du traitement).

Ainsi qu’on peut le noter, la comparaison entre les scores moyens et les écarts-types relevés

montre une amélioration significative en termes statistiques pour la quasi totalité des domaines testés. On a relevé en outre une amélioration importante pour les fonctions comme l’orientation temporelle, l’attention, l’évocation à distance et le langage. En général, le score global au M.M.S.E. s’est révélé amélioré de façon significative. Seuls les scores relatifs aux sub-tests d’orientation spatiale et de mémoire immédiate, bien que meilleurs, n’ont pas atteint un niveau d’amélioration statistiquement significative. Même la comparaison des résultats au tests d’évaluation cognitive de l’Alzheimer Disease Assessment Scale (A.D.A.S.) a permis de relever une amélioration attestée en termes statistiquement significatifs aux épreuves d’évocation immédiate, retardée et de reconnaissance à distance.

L’épreuve de dénomination, en revanche a donné des résultas presque superposables entre le temps 0 et le temps 1, tandis que l’épreuve de reconnaissance immédiate est meilleure mais sans atteindre une valeur significative en termes statistiques.

Le score au Token Test, examen de la compréhension du langage parlé, s’est révélé amélioré en termes statistiquement significatifs. L’analyse qualitative du type d’erreurs permet de noter une diminution de leur nombre dans tout le test, surtout dans les parties qui se révèlent plus faciles à cause de la structure grammaticale des phrases. Dans les phrases coordonnées, les erreurs même si elles diminuent beaucoup, persistent et concernent les substantifs (figures géométriques ) et les adjectifs (couleurs). Même pour les phrases subordonnées et les phrases simples avec prépositions, on constate une diminution des erreurs qui, là également concernent surtout les substantifs et les adjectifs. Les erreurs persistent surtout en revanche dans les phrases coordonnées avec adverbe et conjonction. Un facteur important à noter est que le nombre de réponses fournies par les sujets augmente et qu’ainsi diminuent les réponses considérées comme nulles parce que les sujets, même s’ils sont incertains tentent une réponse. Ce comportement est très important parce que, généralement, les personnes âgées surtout en institution, ont tendance à avoir un comportement de renoncement et de méfiance en évitant toutes les situations qui les mettent en difficulté.

On a fait ensuite une analyse des variantes linguistiques des ordres utilisés par ordinateur pour faciliter la compréhension de la tâche à exécuter ; le graphique A montre que lors des 10 séances, on a utilisé de telles variantes de manière diverse selon les besoins et les capacités cognitives de chaque sujet. Comme on le voit sur le tableau, les propositions linguistiques sont la répétition fidèle de l’item et de 3 variantes allongeant progressivement la phrase et rendant le message plus informatif en utilisant des mots de classe ouverte (substantifs) ; on a estimé que la variante la plus employée est la première qui est la plus proche de la phrase originale proposée par l’ordinateur ; en fait l’item est la formulation linguistique de la question la plus employée des dix séances et en particulier des trois dernières.

L’explication de ce résultat est que chez les sujets à moindres capacités attentionnelles, il a été nécessaire de toutes façons de répéter textuellement l’item original et que, en tout cas, au fil des séances il n’a plus été nécessaire de recourir à des explications détaillées pour tous les résidents parce que progressivement, ils apprenaient et retenaient la tâche à accomplir.

On a soumis tous les sujets à l’échelle pour la dépression du Brief Symtom Inventory B.S.I. (Derogatis et Melisaratos, 1983) qui a permis de relever l’impact positif de la thérapie sur l’humeur : les sujets traités sont passés d’un score moyen de 1.55, DS = 0.85 à un score moyen de 1.30, avec DS = 0.91, t=2.29, p<0.03.

Le nombre de sujets inclus dans cette étude est certes limité mais ces résultats, auxquels il faut ajouter l’apprentissage des sujets au cours des exercices proposés, suffisent pour conclure de façon décisive à la validité de cet outil, même en phase expérimentale.

Au cours des séances, on a rencontré diverses difficultés pour coordonner entraînement et autres activités d’animation (cérémonies, fêtes) et de rééducation.

• les tests de contrôle ont mis en évidence des améliorations générales ainsi qu’on peut le voir sur le tableau 3 ;
• les résidents sont devenus beaucoup plus disponibles au dialogue, sans ériger des barrières défensives envers leur interlocuteur, thérapeute ou infirmier ;
• certains sujets ont fait preuve au cours du traitement de capacités d’orientation dans la vie quotidienne en se rendant par eux-mêmes de leur chambre à la salle de thérapie.

On a constaté que ce type de programme présente des caractéristiques qui le rendent positif pour la rééducation des personnes âgées :

1 - c’est un outil nouveau et suffisamment complexe pour stimuler la curiosité et l’attention ;

2 - pour travailler, l’ordinateur est un instrument concret " à toucher de ses mains " ;

3 - l’utilisation de photographies reproduit la réalité de manière fidèle et c’est, pour un projet de rééducation, un matériel adapté à l’adulte ;

4 - on crée un contexte linguistique spontané, idéal pour la rééducation, où l’attention du patient se focalise davantage sur l’exercice que sur ses productions verbales. Cette moindre pression sur le plan linguistique encourage le patient à utiliser, par exemple, sans s’en rendre compte, des questions pour avoir des éclaircissements ou demander de l’aide ;

5 - ce programme fait travailler, en outre, le niveau des catégories sémantiques en faisant appel aux capacités d’évocation, de reconnaissance et de dénomination utiles dans les cas de manque du mot (trouble fréquent chez les sujets déments) ;

6 - il stimule l’attention visuelle et auditive, soutenue et sélective.

Actuellement, une seconde phase de l’expérimentation a déjà été complétée pour améliorer le programme ROT et pour étendre l’échantillon de la recherche. Le programme a été expérimenté avec des sujets vivant chez eux de manière à impliquer davantage les familles et avoir des éléments de comparaison immédiate. On propose un questionnaire sur la qualité de vie du patient dément, sur les effets éventuels du traitement généralisés aux situations de la vie quotidienne, de manière à estimer de façon plus attentive l’efficacité réelle de cet entraînement.

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