Paola Casadio
IRCCS S Lucia Rome
Via Isonzo 38, 00198 ROME (Italie)
Tél.: 0039/03470812310
Télécopie : 0039/065032097

L’observation des désordres de la communication chez les patients traumatisés crâniens, à la suite soit de lésion focale, soit de lésion diffuse, a permis de voir un certain nombre de phénomènes, difficiles à classer sous une seule appellation. Ils affectent le langage sous plusieurs formes et à différents niveaux : formation de la pensée, organisation conceptuelle et linguistique du discours, interprétation et production inadéquates quant au contexte linguistique. Comme l’étiologie des lésions cérébrales traumatiques est fréquemment le résultat d’accidents de deux roues à moteur, la population concernée est caractérisée par une majorité de pathologies du lobe frontal ou temporal. Il faut d’abord prendre en considération l’impact du déficit du lobe frontal sur la faculté du langage.

Donc, parler de troubles pragmatiques signifie se référer à des capacités de communication qui impliquent des aspects de connaissance et des aspects sociaux tels que l’attention, la planification, la maîtrise de soi, l’abstraction et la capacité de suivre des règles de comportement. Un manque de communication parmi les patients traumatisés crâniens n’affecte que très rarement le langage au niveau des " processeurs ", tels que décrit dans différents types d’aphasie.

En effet, de façon différente des syndromes aphasiques, il a été observé que les troubles pragmatiques des " processeurs " du langage (phonologiques, lexicaux et syntaxiques) comportent une réduction de flexibilité, d’efficacité et de clarté. Le déficit linguistique affecte la qualité du discours procédural et narratif, qui s'en trouve fragmenté, tangentiel, insignifiant, incohérent ou même fabulatoire. Les patients concernés par ces troubles ont des difficultés à introduire un thème, le sélectionner, le maintenir ou le changer. De plus, ils n’arrivent pas, au cours d’une conversation, à prendre leur tour, à fournir une quantité appropriée d’informations ou à les utiliser. Par conséquent, la combinaison de capacités verbales structurelles - relativement épargnées - avec une habilité cognitive bien que affaiblie, permet souvent aux traumatisés crâniens de s’exprimer apparemment mieux qu’ils ne communiquent fonctionnellement dans les situations réelles de la vie.

Les tests linguistiques conventionnels (qui sont utilisés pour mesurer les aspects structurels de la prestation linguistique) négligent les aspects pragmatiques ; il y a donc nécessité d’une appréciation plus vaste, comprenant le contexte dans lequel s'effectue le langage. L’exploration des problèmes de communication après traumatisme crânien demande aussi la prise en compte de considérations neuropsychologiques, parce qu’elles sont étroitement liées à des plus vastes détériorations sociales et cognitives.

Récemment beaucoup d’efforts ont été faits pour mettre au point d’autres tests d’évaluation des capacités de communication, prenant en compte certains principes sociaux, neuropsychologiques et pragmatiques. Chercheurs et cliniciens ont développé une vaste gamme de méthodes d’analyse, mais jusqu’ici les résultats sont essentiellement descriptifs voire qualitatifs, et très peu de données sont disponibles. Ce constat peut être mis en relation avec le désaccord sur ce qu’est le désordre communicatif.

Cela provient de la complexité des symptômes cliniques, de la variabilité du style individuel liée à l’âge du patient, de son niveau d’éducation et professionnel, de la nécessité de prendre en compte son état psychologique et ses motivations.

Snow et coll (1995) ont écrit que, en absence de normes, " …les pathologistes du langage ont la nécessité de faire des distinctions arbitraires entre ‘normal’ et ‘anormal’, mais à cause des caractéristiques de leur propre subculture, ils peuvent se tromper dans leur jugement, en créant de faux positif ou négatif, plus que d’habitude … " (p.368). D’autre part, Body et Perkins (1998), à travers l’étude de deux groupes (l’un de thérapeutes en pathologie du langage, et l’autre sélectionné parmi les proches de la population traumatisée crânienne) ont révélé que les cliniciens seraient toutefois sensibles aux capacités cognitives et linguistiques de différents groupes sociologiques, particulièrement quand il s’agit d’une population à très faibles performances.

Les outils de contrôle pragmatique sont basés sur un modèle de communication sociale interactive. Ils impliquent l’évaluation d’aspects contextuels comme la conversation naturelle et le jeu de rôles : on y utilise des listes de contrôle pour enregistrer la présence/absence de comportements pragmatiques spécifiques et une échelle d’évaluation de l’efficacité et du degré de précision des messages d’un point de vue qualitatif.

Je vous citerai seulement les plus connus : " Profile of Communicative Appropriateness (PCA) " (Penn, 1983), le " Pragmatic Protocol " (Prutting et Kirchner, 1983), le " Rating Scale for Communication Deficits " (Erlich et Barry, 1989).

Ces protocoles analysent quelques paramètres de communication tels que :

• les aspects non verbaux (prosodie, mime et gesticulation) ;
• la sélection des thèmes et leur maintien ;
• la capacité d’attendre son tour pour la reprise / révision ;
• l’utilisation des pauses ;
• le feedback à l’orateur et la quantité d’éloquence.

Récemment, McDonald et Pearce (1995) ont proposé " Le jeu des dés " (The " dice " game). Il s’agit d’un test dans lequel on demande au patient d’expliquer comment on joue, par un discours procédural semi-structuré dont le contenu sera analysé, dans le but d’évaluer si les déficits de planification, de surveillance et de contrôle des impulsions affectent la capacité à communiquer avec efficacité.

Dans la pratique clinique on constate souvent qu’un diagnostic de déficit pragmatique est fait sans faire la distinction entre les troubles de " compréhension " et ceux de " production ". De plus, il n’est pas clairement établi que le déficit de " compréhension ", issu d’un manque linguistique et/ou cognitif difficile à juger, puisse avoir quelques effets sur la capacité productive. Quand on parle de " déficit de compréhension pragmatique " des traumatisés crâniens, on fait référence aux difficultés que les patients peuvent rencontrer dans l’analyse des interactions du contexte extralinguistique, paralinguistique et linguistique, indispensable pour comprendre le sens réel de ce que dit l’interlocuteur.

Le contexte extralinguistique comprend, entre autres, les éléments suivant :

• la situation, qui peut influencer le style de conversation et le choix lexical ;
• les autres intervenants, qui exercent leur influence par l’apport de connaissances et d'opinions sur un thème, et par leur rôle (par ex. mère ou fils ; docteur ou patient) ;
• les gestes, comme la position du corps et la mimique expressive.

Le contexte interne tient à la connaissance du monde et à l’état émotionnel de celui qui parle ou écoute ;

Le contexte paralinguistique concerne les variations prosodiques, qui transmettent des informations sémantiques et syntaxiques ainsi que l’état émotionnel.

L’interaction entre les processus extralinguistique et linguistique transmet le message de celui qui parle. Ceci est une façon d’exprimer la différence entre le message transmis (par rapport au sens non-littéral) et le simple discours (par rapport au sens littéral).

Dans la pratique clinique des séances individuelles, nous avons observé que nos patients étaient incapables de maîtriser les aspects les plus abstraits et symboliques du langage et leur signification à l’intérieur de contextes spécifiques : les sujets étaient liés au sens littéral du discours, à l’interprétation concrète des situations et ils ne semblaient comprendre aucun sens différent, même quand il était suggéré par le thérapeute.

Nous avons donc décidé de tester un cycle de sessions de groupe sur nos patients en leur présentant un certain nombre de séquences vidéo ; le but étant, pour eux, d’exercer leur capacité de compréhension et, pour nous, d’en observer les résultats.

Les participants au projet thérapeutique étaient quatre patients chroniques, en traitement à l’hôpital Santa Lucia de Rome dans un programme de réhabilitation physique ; le groupe était composé de 3 hommes et 1 femme, d’une moyenne d’âge de 27 ans, allant de 22 à 33 ans, avec un niveau scolaire de 13.5 ans. Tous avaient subi un important traumatisme crânien au minimum dans les 6 mois précédents et étaient sortis de la période d’amnésie post-traumatique, avec un Glasgow Coma Scale < 8. Les patients ayant subi un coma inférieur à 3 jours ont été exclus, de même que ceux qui auraient été incapables de suivre le protocole, car atteints par des graves problèmes d’attention, de mémoire ou d'aphasie. Les données personnelles et cliniques, ainsi que les résultats de certains tests neuropsychologiques sont reportés en annexe 1.

Etant donné qu’il s’agissait de notre première tentative dans l’observation de la capacité de compréhension des patients, le travail de mise au point de la thérapie de groupe a été basé sur une appréciation clinique plutôt que sur des critères rigides de recherche. Néanmoins nous nous sommes efforcés de respecter les paramètres les plus importants.

L’enchaînement des 16 séances vidéo, selon leur degré de difficulté, fut établi après les avoir présentés au groupe de contrôle. Celui-ci était composé de dix personnes, parmi nos étudiants en orthophonie et parmi l’entourage des patients, choisis de façon à établir une concordance avec l’âge et le niveau culturel des patients. Nous avons expliqué au groupe de contrôle ce qu'on entend par communication pragmatique et nous leur avons recommandé de focaliser leur attention sur ce point en regardant des vidéos.

Le système de note suivait une échelle simplifiée où un certain nombre de points était attribué à chaque niveau (très facile; facile; partiellement facile et partiellement difficile; difficile; très difficile). La fourchette allait de 1 point, pour les séquences très faciles (par exemples avec des comportements très évidents et répétés) jusqu’à 5 points pour les très difficiles, représentant une situation où il fallait exercer une capacité de compréhension métalinguistique.

Les vidéos présentées concernent principalement l’environnement culturel italien, mais aussi français, espagnol et américain, étant donné que nous nous sommes accoutumés aux films de ces pays.

Certaines situations étaient poussées jusqu’à la rupture des règles de communication pragmatique aux niveaux linguistique, para-linguistique ou extra-linguistique. Ou encore, elles ne respectaient pas le modèle de conversation (défini par Grice en 1978) selon lequel les interlocuteurs collaborent de façon bilatérale pendant une conversation (Fig. 1). Ou, enfin, elles présentaient une déviation par rapport à des comportements sociaux comme la politesse et le respect d’autrui.

L’utilisation des vidéos était motivée par la recherche d’une meilleure compréhension de la part des patients, en premier lieu grâce à l’effet amplificateur du langage gestuel, du mime et de la récitation par rapport à la simple expression verbale ; et en second lieu par la possibilité technique de revoir certaines scènes qu’ils n’auraient pas saisies au premier passage. Au début de chaque séance un questionnaire était distribué aux participants pour les guider en visionnant la vidéo :

Exprimez votre opinion sur :

Ce que disent les acteurs ;

Quel sont leurs gestes ?

Quel est leur comportement ?

Chaque question était bien expliquée, de façon à bien faire comprendre ce qu’ils devaient observer ; ensuite il y avait une introduction au contexte et à la situation. Toutes les vidéos étaient montrées deux fois pour nous mettre à l’abri des déficits d’attention ou de mémoire, et pour aider les patients à bien répondre au questionnaire.

A la fin de cette étape chaque patient, à tour de rôle, devait lire sa réponse à la première question, qui était ensuite discutée par le groupe. Le même procédé a été suivi pour toutes les questions. Le thérapeute animateur du groupe était chargé de reporter en synthèse sur le paper-board les différents commentaires, aussi bien en cas de convergence que de divergence. A la fin de la discussion, le thérapeute montrait une nouvelle fois la vidéo en faisant ses propres commentaires, les comparant avec ceux des patients pour parvenir à une synthèse finale. Chaque séance avait une durée d’environ une heure et demi, deux fois par semaine, par cycle de thérapie de deux mois.

Nous nous sommes orientés vers le travail en groupe, car l’expérience clinique dans la réhabilitation des patients - ayant subi des dommages cérébraux - a démontré toute l’efficacité du travail de groupe, puisqu’il induit une communication plus naturelle et plus proche de l’expérience quotidienne. En effet, le traitement structuré en groupe renvoie aux patients une appréciation plus réelle de leurs carences, qui seraient autrement minimisées ou attribuées au comportement erroné des autres.

L’objectif de la thérapie était de pousser les patients à :

• Contrôler et corriger leur comportement dans une situation sociale ;
• Accepter les réactions positives ou négatives du groupe, allant au-delà des blocages qui peuvent s’instaurer dans la relation individuelle patient-thérapeute ;
• Suivre l’exemple d’autres patients, qui leur montraient comment accomplir certaines taches de la thérapie ;
• Agir selon les prescriptions du thérapeute pour modifier certains comportements inacceptables ou mal adaptés ;
• Exercer des capacités de jugement sur la communication verbale ou non-verbale des autres ;
• S'approprier et personnaliser le comportement qui leur était demandé ;
• Porter un jugement sur leur propres progrès ainsi que sur les problèmes non solutionnés.

Cette méthode nous permet de promouvoir la diversité des rôles, d’intégrer les ressources individuelles, d’établir les relations entre individus. En effet, l’objectif commun est d’acquérir une plus grande indépendance et efficacité à travers la maîtrise d’une capacité d’adaptation, qui induit l’acceptation des conséquences d’un événement traumatique, pour parvenir à des solutions réalistes d’amélioration des compétences fonctionnelles.

Nous avons analysé les réponses des patients en termes de capacité à reconnaître les erreurs commises par les acteurs dans leur discours, leurs gestes et leur comportement, et de rendre explicite les règles pragmatiques qui n’ont pas été respectées dans les situations présentées.

Nous avons évalué séparément l’identification et le jugement selon l’échelle suivante :

0 = absent ou erroné

0.5 = fixation sur les détails

1 = correct

Au début du traitement l'ensemble du groupe se limitait à décrire le contenu des séquences sans comprendre du tout qu’il y avait des anomalies. Même les commentaires du thérapeute n’étaient pas compris au fond : le groupe acceptait d’une façon non critique l’opinion du thérapeute sans fournir aucun jugement comme dans la performance précédente. Mais lors de la troisième semaine, les patients commencèrent à se conduire différemment les uns des autres.

A la fin du traitement, nous pouvons identifier quelques procédés et dessiner quelques profils individuels (Tab. 2) :

• Le patient n° 4 continuait à décrire des situations sans saisir aucune inadéquation parmi les différents niveaux de communication.
• Le patient n° 1 réussit d’abord à saisir quelques détails, en perdant de vue la situation globale, et sans proposer de comportements appropriés ; ensuite il put reconnaître les règles non respectées, sans pourtant savoir en donner l’explication.
• Le patient n° 3 ne put saisir la signification des comportements sociaux incorrects, pour lesquels il persistait à donner une interprétation concrète, tandis qu’il s’apercevait des anomalies verbales et gestuelles.
• Seul le patient n° 2 modifia complètement son comportement, fut capable de signaler les fautes et d’expliciter les comportements qui allaient à l'encontre des différentes règles pragmatiques et, enfin, il proposa un modèle correct.

La source principale de troubles chez nos patients semble être l’incapacité à intégrer l’information dérivant de l’ensemble des comportements de communication (montrés dans les vidéos) et, ensuite, de produire des liaisons déductives dans le but de formuler un jugement correct. Cette difficulté semble prendre son origine dans l’incapacité à dépasser l’interprétation concrète et, par conséquent, à analyser la même information d’un autre point de vue. Elle relève aussi de l’incapacité à considérer les différents contenus d’un niveau conceptuel plus élevé, par un raisonnement abstrait, en donnant un jugement correct.

Ces fonctions étant habituellement attribuées aux lobes frontaux, il est probable qu’il y ait un lien entre les erreurs de jugement de nos patients et les déficits du lobe frontal, révélés dans l’évaluation neuropsychologique.

McDonald et Van Sommers (1993), ont démontré l’influence du lobe frontal sur la capacité à accomplir des fonctions pragmatiques chez les traumatisés crâniens. Les auteurs ont mis l’accent sur la capacité à solutionner des problèmes et l’intégrité des fonctions exécutives, comme condition essentielle pour le bon fonctionnement de la capacité pragmatique. D’autres études, centrées sur les patients traumatisés crâniens, ont indiqué qu’une bonne interprétation du sens non-littéral et des questions indirectes peut être en relation avec quelques perturbations de l’hémisphère droit. Ceci pourrait expliquer la performance du patient n° 4 qui avait une double lésion (à droite et à gauche) : elle était incapable de modifier ses interprétations littérales et persistait dans ses erreurs de jugement sur la conformité des comportements.

En général, bien qu’un modèle de compétence pragmatique ne soit pas encore disponible, les troubles observés chez les patients traumatisés crâniens semblent être influencés par plusieurs facteurs, et pas seulement par les facteurs linguistiques. En particulier, semble affectée la capacité à détecter et à intégrer les éléments nécessaires à mettre en relation le langage et le contexte de communication.

D’autres efforts sont nécessaires pour définir une structure pragmatique qui puisse permettre une appréciation de l’ensemble des composants, ainsi que leur rôle spécifique. Il sera alors possible de formuler un protocole de réhabilitation, qui améliorera le fonctionnement de la communication pragmatique et permettra l’intégration sociale des patients traumatisés crâniens.

Avanzi, S., Mazzucchi, A. Disturbi post-traumatici del linguaggio. In A. Mazzucchi (ed.), La Riabilitazione Neuropsicologica dei Traumatizzati Cranici. Milano : Masson, 1997.

Body, R. and Perkins, M.R. Ecological validity in assessment of discourse in traumatic brain injury: ratings by clinicians and non-clinicians. Brain Injury, vol.12,11, 963-976, 1998.

Grice, H.P. Further notes on logic and conversation. In P. Cole (ed.), Syntax and semantics : Pragmatics. New York: Academic Press, vol.9, 1978.

McDonald, S. Communication disorders following closed head injury : new approaches to assessment and rehabilitation. Brain Injury, 6, 283-292, 1992a.

McDonald, S. Differential pragmatic language loss following severe closed head injury : inability to comprehend conversational implicature. Applied Psycholinguistics, 13,295-312, 1992b.

McDonald, S. Pragmatic language skills after closed head injury : Ability to meet the informational needs of the listener. Brain and Language, 44, 28-46, 1993.

McDonald, S. & Pearce, S. The " dice " game : a new test of pragmatic language skills after closed head injury. Brain Injury,3,255-271, 1995.

Penn, C. & Cleary, J. Compensatory strategies in the language of closed head injured patients. Brain Injury, 2, 3-18, 1988.

Prigatano, G. Neuropsychological rehabilitation after brain injury. Baltimore : Johns Hopkins University Press, 1986.

Prutting, C.A. & Kirchner, D.M. Applied pragmatics. In Gallagher T. & Prutting C. (eds.), Pragmatic assessment and intervention issues in language. San Diego, College Hill Press, pp. 26-68, 1983.

Prutting, C.A. & Kirchner, D.M. A clinical appraisal of the pragmatic aspects of language. Journal of Speech and Hearing Disorders, 52, 105-119, 1987.

Sarno, M.T. Head injury: language and speech defects. Scandinavian Journal of Rehabilitation. (Med. Supply.), 17, 55-64, 1988.

Sgaramella, T.M., Zettin, M. & Bisiacchi, P. Disturbi del linguaggio nei traumi cranici: comprensione e uso degli aspetti pragmatici. In Zettin, M.& Rago, R. (eds.), Trauma Cranico. Conseguenze neuropsicologiche e comportamentali. Torino, Bollati Boringhieri, pp. 108-119, 1995.

Snow, P., Douglas, J. & Ponsford, J. Discourse assessment following traumatic brain injury : a pilot study examining some demographic and methodological issues. Aphasiology,9, 365-380,1995.

Sohlberg, M.M. & Mateer, C.A. The remediation of language impairments associated with head-injury. In Sohlberg, M.M. & Mateer, C.A. (eds.), Introduction to Cognitive Rehabilitation:Theory and Practice. New York, The Guilford Press, pp. 212-231, 1989/b.

Sohlberg, M.M. & Mateer, C.A. Evaluation and Treatment of Communicative Skills. In Kreutzer J.S. & Wehman, P. (eds.), Community-integration following Traumatic Brain Injury. Paul H. Brooke Publishing Co., pp. 67-83, 1990.

Sohlberg, M.M., Perlewitz P.G., Johansen A., Schultz J., Johnson L. & Hartry A. Improving pragmatic skills in persons with head injury. Tucson, Communication Skill Builders Inc, 1992/c.