K MacKenzie* C Sellars**, A Millar+
** Département de rééducation de la phonation et du langage
et *Département d’oto-rhino-laryngologie,
Chirurgie de la tête et du cou
Glasgow Royal Infirmary, Ecosse

I J Deary
Professeur de psychologie différentielle
Université d’Edimbourg, Ecosse

Le laryngologiste principalement chargé du recrutement était mon proche collaborateur Ken MacKenzie. L’orthophoniste chargé du traitement des patients était Monsieur Cameron Sellars. Le Dr Paul Carding, chargé de cours en pathologie de la voix, a prêté son concours à l’analyse des données. Le Dr Carding et moi travaillons maintenant ensemble dans le service d’oto-rhino-laryngologie de l’université de Newcastle upon Tyne. Nous travaillons sur des projets de recherche communs ainsi que dans un centre de traitement vocal typique du Royaume-Uni, où nous évaluons conjointement certaines catégories de patients dysphoniques.

L’étude a été véritablement interdisciplinaire, puisqu’elle a également bénéficié des apports du Professeur Ian Deary, qui lui aussi travaille sur la côte est britannique, mais au nord de la ‘frontière’ avec l’Ecosse, à Edimbourg, jadis dénommée l’Athènes du Nord. Le Professeur Deary nous a aidés dans l’étude d’un certain nombre d’affections psychosomatiques ORL comme la sensation de boule et la dysfonction temporo-mandibulaire. A notre avis, un apport psychologique de ce niveau est d’importance vitale dans l’évaluation des patients dysphoniques au Royaume-Uni.

La dysphonie (raucité) résulte de l’interaction de facteurs physiopathologiques, affectifs et psychologiques. Les oto-rhino-laryngologistes du Royaume-Uni voient au moins 48 000 nouveaux patients dysphoniques par an. La cause de dysphonie la plus courante est la dysphonie fonctionnelle. Plus de la moitié des nouveaux patients qui nous sont adressés, soit au moins 25 000 par an, suivront une rééducation orthophonique ; pourtant, il y a peu de preuves de Niveau 1 de son efficacité. Autrement dit, il y a très peu d’essais randomisés, prospectifs et contrôlés.

De nombreux patients du centre de traitement vocal sont pris dans un cercle vicieux : les facteurs psychologiques exacerbent l’atteinte vocale tandis que la mauvaise qualité de la voix affecte défavorablement leur bien-être psychologique. La rééducation orthophonique a pour but

 d’améliorer la qualité de la voix

 d’améliorer le bien-être psychologique

 de soulager les incapacités fonctionnelles et sociales.

Jusqu’à présent, aucune étude majeure n’a examiné l’efficacité générale de la rééducation vocale en cas de dysphonie, que ce soit en termes de changements dans la qualité de la voix, de l’évolution de la souffrance psychologique ou des résultats laryngoscopiques. Notre enquête postale auprès d’orthophonistes du Royaume-Uni sur le traitement des troubles de la voix a montré de grandes variations tant du point de vue de l’expérience des orthophonistes traitants que du point de vue des méthodes employées. La plus grande variation était manifeste dans l’emploi des techniques directes où il semblerait que le choix de traitement se fonde sur l’intuition plutôt que sur la science. Dans la laryngite chronique par exemple, parmi une vaste gamme de mesures, seuls l’hygiène vocale et les conseils généraux sur le style de vie étaient acceptés par >75% des orthophonistes.

Notre étude avait pour objectif de fournir la première comparaison importante entre la rééducation vocale et l’histoire naturelle de la dysphonie.

 évaluer l’efficacité de la rééducation vocale dans la dysphonie

 établir les sous-groupes de patients le plus susceptibles d’en bénéficier

 comparer le retentissement du traitement sur différents types d’indicateurs des résultats, dont la qualité de vie.

Nous avons recruté une série de patients, de la consultation externe du Service d’oto-rhino-laryngologie, Chirurgie de la tête et du cou, de la Glasgow Royal Infirmary, lesquels se plaignaient principalement de dysphonie (raucité) présente depuis deux mois au minimum et ne présentant pas de pathologie significative (à savoir polype, papillome, tumeur, paralysie des cordes vocales) ou ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale.

Critères d’inclusion : Sujets âgés de + de 16 ans, déterminés à résoudre leur problème vocal, disposés à suivre des séances de rééducation vocale régulièrement.

Critères d’exclusion : Dysphonie traitée antérieurement, neuropathologie ou malignité au niveau de la voie aérodigestive supérieure, déficience auditive marquée, reflux acide, plaintes médicales multiples, professionnels pour lesquels la voix est un instrument de travail et nécessitant une intervention d’urgence, problème de mue à l’adolescence et transsexuels.

Nous avons recruté 204 patients (51 hommes, 153 femmes).

A la fin de l’étude 12 à 14 semaines plus tard, environ 33 % des patients avaient abandonné ou avaient été exclus, laissant 63 % de patients dans le groupe traité et 70 patients dans le groupe observé.

Quatre groupes d’indicateurs des résultats ont été utilisés

Auto-évaluation du patient. Le point de vue du patient sur l’altération de sa voix a une influence majeure sur la réponse au traitement.

Les patients évaluent leur propre qualité de voix à l’aide du Vocal Performance Questionnaire (VPQ), un questionnaire validé, élaboré par Paul Carding. Il comporte 12 items notés sur 5 (1-5, 5 = pire), le score VPQ maximum (le plus dysphonique) étant donc = 60.

Evaluation par l’observateur Un enregistrement analogique-numérique d’une lecture par le patient d’un passage phonétiquement équilibré intitulé l’ ’Arc-en-ciel’ est analysé par un orthophoniste travaillant en aveugle quant au groupe traité et au statut. Dix aspects de la voix, dont la tonalité laryngée, la hauteur tonale et la sonorité, sont notés de 0 à 5 sur l’échelle Buffalo Voice Profile, l’item " note d’ensemble " étant sélectionné comme variable clé de l’observateur.

Variables acoustiques (objectives) dérivées par ordinateur. Egalement extraites par l’orthophoniste travaillant en aveugle. Deux variables clés sont présentées - le " jitter " (littéralement : " gigue "), ou perturbation de la hauteur tonale, et le " shimmer " (littéralement : " tremblotement ") ou perturbation de l’amplitude - en utilisant le Computerised Speech Laboratory (Modèle 4300B). Kay Elemetrics Corp : New Jersey, USA. Pour ces deux variables, plus la note est élevée, plus la voix est dysphonique.

II - Caractéristiques laryngoscopiques. Evaluées par un oto-rhino-laryngologiste à l’aide d’une naso-fibroscopie enregistrée sur vidéo (Olympus ENF 3) selon une échelle de notation sur 4 points (0-3) et de 4 caractéristiques - formation de nodules, laryngite, fuite glottique et hyperfonction de la musculature laryngée.

III - Indicateurs psychologiques. Il est bien connu que de nombreuses variables psychologiques sont anormales chez les dysphoniques. S’il se peut que ces observations ne soient pas des attributs spécifiques des troubles fonctionnels en général, elles ont cependant de l’importance car elles peuvent expliquer les disparités entre patients et observateurs. Deux indicateurs clés de la souffrance psychologique sont rapportés.

L’échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) est un questionnaire auto-administré permettant d’évaluer les épisodes d’angoisse et dépression récents et de leur attribuer une note d’ensemble à chacun. Le programme CIS-R (Clinical Interview Schedule) a été conduit par un psychologue entraîné. L’interviewer note 14 aspects des troubles psychiatriques non psychotiques, dont les problèmes de sommeil, les perturbations de l’humeur et les symptômes somatiques.

IV - Qualité de vie. Evaluée au moyen du Short-Form-36 (SF-36), un indicateur de l’état de santé général, validé au plan international que bon nombre d’entre vous connaissent.

Au début de l’étude, les données de départ ont été enregistrées et M. Cameron Sellars, orthophoniste traitant, a examiné tous les sujets. Il a obtenu le nombre de sujets à affecter au hasard à la série de séances de rééducation vocale ou à la période d’observation. Ces nombres randomisés avaient été fournis par une personne indépendante travaillant dans un autre service. La rééducation vocale était également assurée par M. Sellars, conformément à un protocole dérivé de notre revue du type, du format et de la fréquence du traitement orthophonique au Royaume-Uni. M. Sellars n’était aucunement impliqué dans la collecte, le stockage et l’analyse des données. Il n’a jamais parlé de l’état du traitement avec les autres membres de l’équipe de recherche. Le groupe traité comptait 100 patients initialement. Huit sujets ont été éliminés pour diverses raisons comme par exemple leur incapacité intellectuelle à maîtriser le protocole. Huit autres sujets ne se sont pas présentés au premier rendez-vous de la thérapie. Dix autres sujets ont fait défaut au cours de la rééducation. Soixante-quatorze patients ont donc achevé la série de séances de rééducation vocale.

Après 6 semaines de rééducation ou d’observation, tous les indicateurs, excepté le Programme d’interviews cliniques, ont été enregistrés à nouveau pour les 145 patients (71 %) qui, à ce stade, participaient toujours à l’étude.

6-8 semaines plus tard, tous les indicateurs ont été relevés encore une fois sur les 133 sujets (65 %) qui ont achevé l’étude. Des comparaisons ont été faites à T1, T2 et T3 pour chacun des 70 sujets ayant achevé la rééducation et les 63 sujets du groupe observé.

L’histoire de la voix a été consignée et un autre enregistrement du passage de " l’Arc-en-ciel " a été réalisé pour s’y référer éventuellement pendant la rééducation. Conformément à la pratique courante, sur les 73 sujets ayant achevé le traitement, 11 ont reçu des conseils de bonne hygiène vocale et de production vocale optimale et n’ont pas suivi le programme plus complet de rééducation vocale. (Cette option leur était cependant restée ouverte jusqu’à la Visite 2 de l’étude.)

Les 62 sujets restant ont suivi des programmes de rééducation vocale individualisés pendant 2-8 séances. Le traitement reflétait la pratique courante et se présentait caractéristiquement a) en unités de 5 minutes, b) selon 20 types de traitement. Lors de la dernière séance, un enregistrement pour revue du passage de " l’Arc-en-ciel " a été réalisé.

Un modèle mixte de l’analyse de covariance (ANCOVA) a été utilisé. Le traitement a servi de facteur de variance entre les sujets (rééducation vocale contre aucun traitement). Le temps (visites 2 et 3 seulement) a été mesuré à chaque fois. Les valeurs de départ des variables-résultats ont servi de covariables. Ceci a permis de tester directement l’effet principal du traitement. Pour chaque variable, seules les données qui étaient complètes à T1, T2 et T3 ont été utilisées.

Afin d’établir séparément quelle était l’efficacité de la rééducation vocale à la fin du traitement et au suivi, des tests ont été réalisés ultérieurement sur toutes les variables indiquant les effets significatifs de la thérapie, du temps ou des interactions thérapie x temps. Les résidus standard ont été calculés et le groupe traité et le groupe observé ont été comparés au moyen de tests T indépendants sur échantillons, réalisés sur les résidus.

Analyse de la qualité de vie (SF-36) Les notes brutes des sujets, relevées sur chaque sous-échelle du SF-36, ont été normalisées selon une échelle allant de 0 (le pire) à 100 (le meilleur). Les notes des patients dysphoniques ont été comparées à celles de sujets contrôles sains. (Données extraites de l’enquête Oxford Healthy Life Survey 1991/2, HSRU, Oxford 2). Les comparaisons ont été effectuées à l’aide de tests T non appariés avec valeurs p bilatérales.

Les données des programmes de traitement des sujets traités ont été rassemblées.

(Deux autres sujets ont eu + de 6 séances de rééducation.)

Les 73 sujets du groupe traité comprenaient 56F, 17H, moyenne d’âge 51 ans (écart type 14). Les 72 sujets du groupe observé comprenaient 50F, 22H, moyenne d’âge 52 ans (écart type 13).

Le taux d’attrition de l’ensemble était tel que prévu pour un nombre de sujets aussi important ; étant donné qu’il n’y avait pas de différence marquée entre le groupe traité et le groupe non traité, les résultats ne sont pas affectés. Les analyses ont été réalisées uniquement lorsque l’on disposait d’ensembles de données complets dans chaque cas.

Les groupes ont montré également une bonne concordance des variables subjectives et objectives de la voix. La rééducation vocale a amélioré la qualité de voix auto-évaluée, comme mesurée par le questionnaire VPQ sur la performance vocale (p=,001), l’échelle Buffalo (p<,001) et la mesure CSL de la perturbation d’amplitude ou shimmer (p=,02).

Le VPQ montre un effet principal de la thérapie mais ne montre pas d’effet significatif du temps ou de l’interaction thérapie x temps.

Selon les tests ultérieurs, la rééducation vocale a entraîné une amélioration sensible et soutenue de la performance vocale. La note d’ensemble sur l’échelle Buffalo était significative à la visite 3 (suivi) mais pas à la visite 2 (fin du traitement). L’amélioration de la notation de la qualité de la voix par les experts est donc due en grande partie à l’effet direct de la rééducation, mais il n’y a pas de changement entre la fin du traitement et le suivi, la qualité de voix du groupe non traité ayant empiré.

Par contre, le shimmer dérivé par CSL s’était amélioré à la fin du traitement mais pas à la visite de suivi (visite 3).

Au début de l’étude, les caractéristiques laryngées ne montraient pas de différence sensible entre sujets traités et observés (que ce soit chez les 204 sujets recrutés à l’origine ou chez les 145 avec une nouvelle laryngoscopie après 6 semaines). Les notes 2-3 (modéré à sévère) ont été attribuées peu fréquemment aux 4 caractéristiques et il n’y a eu qu’une régression minimale des anomalies entre T1 et T2.

Les groupes traité et non traité n’étaient différents qu’au départ en ce qui concerne les notes HADS-Angoisse, lesquelles étaient sensiblement supérieures chez le groupe observé qui donc avait un plus grand potentiel de diminution de l’angoisse avec le temps. Les notes de départ pour l’angoisse des deux groupes, traité et non traité, étaient élevées par rapport aux contrôles sains (mais pas nécessairement par rapport à d’autres patients ORL), ce qui suggère la présence d’une souffrance psychologique significative. L’HADS-Angoisse a montré que le temps avait un effet significatif (p=,019), mais pas le traitement. Les deux groupes ont montré de l’amélioration avec le temps.

Des ensembles de données étaient disponibles pour 163 sujets soit 38 hommes et 125 femmes. Les notes de départ sur la qualité de vie selon le SF-36 indiquent une dégradation sévère de la qualité de vie aussi bien chez le groupe traité que chez le groupe non traité, par comparaison avec d’autres groupes de patients. La santé des patients dysphoniques était sensiblement plus mauvaise que celle des sujets contrôles sur les huit sous-échelles du SF-36 (limitation de l’activité physique p<0,05; pour les 7 autres, p< 0,001). Le modèle mixte ANCOVA a montré que le traitement n’avait d’effet que sur une variable des résultats de la qualité de vie - la santé mentale (F=5,5, p=,021), lequel était significatif à la fin du traitement (visite 2), mais pas à la visite de suivi (visite 3).

Les notes des patients dysphoniques sur les huit sous-échelles du SF-36 étaient significativement inférieures (indiquant un état de santé plus mauvais) à celles des contrôles sains du même âge.

En termes d’ampleur de l’effet (unités d’écart-type), la différence entre les groupes était importante dans 5 variables sur 8, PF, RP, BP, SF et MH, et modérée dans les 3 autres - GH, VT et RE.

Cet essai contrôlé randomisé sur l’efficacité de la rééducation vocale en présence de dysphonie est le plus important à ce jour ; il nous permet de tirer les conclusions suivantes.

1. La rééducation vocale en présence de dysphonie est un traitement efficace en termes des notes perceptives déclarées aussi bien par les patients que par les experts. L’amélioration de la voix auto-déclarée (VPQ) correspondait aux changements de la qualité de voix générale évalués par l’observateur (Buffalo). Une étude récente sur la rééducation vocale a confirmé, elle aussi, le bénéfice thérapeutique qu’indique le questionnaire VPQ sur la performance vocale (Carding et coll. 1995), mais ceci chez 45 sujets seulement. L’étude de Carding semble montrer que la thérapie directe a un effet plus favorable que la thérapie indirecte à elle seule.

2. La plupart des paramètres acoustiques objectifs montre une faible corrélation avec les auto-évaluations et les évaluations de l’observateur sur la qualité globale de la voix. La viabilité et la fiabilité de ces variables par ordinateur utilisées couramment devront être quantifiées.

3. Des changements minimes dans l’aspect laryngoscopique ont été observés au cours de cette étude. Ceci reflète qu’une bonne partie des sujets orientés vers une rééducation vocale non chirurgicale ont, par définition, des aspects laryngés relativement normaux (effet de plancher). De plus, les changements dans la voix peuvent survenir en conséquence de facteurs indépendants du larynx - à savoir une meilleure utilisation du souffle ou une sonorité améliorée.

4. La dysphonie est associée à la souffrance psychologique. Nous avons constaté que la rééducation vocale avait remarquablement peu de retentissement sur la souffrance psychologique. Un sous-groupe de patients continue à souffrir psychologiquement malgré le traitement. Chez certains, il est possible que la souffrance psychologique soit la conséquence plutôt que la cause de la dysphonie, mais il semble probable qu’un sous-groupe de patients dysphoniques puisse bénéficier d’un traitement plus psychologique de la dysphonie.

5. Les résultats du SF-36 montrent que la dysphonie a un retentissement sévère sur la plupart des aspects de l’état de santé général du patient. Ceci met en évidence l’importance, pour le bien-être psychosocial, de pouvoir communiquer oralement d’une manière efficace.

Quelques études sur la qualité de vie des patients atteints de dysphonie avaient été réalisées antérieurement. Les patients étudiés par le groupe de Benninger avaient une moyenne d’âge pratiquement identique à ceux de la présente étude et, pour la majorité, ils étaient atteints de troubles organiques – tumeurs bénignes, cancer, paralysie des cordes vocales - pourtant leur état général déclaré était quelque peu meilleur. Ce paradoxe en apparence reflète peut-être les différences dans l’évaluation de la qualité de vie qui existent entre pays ou pourrait signifier que les patients atteints de troubles fonctionnels ont peut-être tendance à surdéclarer leur retentissement sur leur qualité de vie. Le traitement a eu un effet significatif sur une variable de la qualité de vie - la santé mentale - mais seulement à la fin du traitement et pas lors des bilans ultérieurs.

La rééducation vocale - comparée à une période d’observation - améliore la qualité de vie selon l’évaluation du patient dysphonique et de l’observateur spécialisé travaillant en aveugle avec le groupe traité. Ces effets du traitement étaient toujours observables lors de la visite de suivi, deux mois plus tard. Il semble que les méthodes de rééducation vocale standard n’ont pas d’influence sur la grande souffrance psychologique et sur la qualité de vie réduite des patients dysphoniques. Il est possible qu’un sous-groupe de patients dysphoniques bénéficierait davantage d’une intervention qui serait ciblée sur leur souffrance.

Aronson A, Peterson H, Litin, E. Psychiatric symptomology in functional dysphonia and aphonia. J Speech Hear Disord 1996; 31: 115-27.

Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G, Grywalski C. Assessing outcomes for dysphonic patients. J Voice 1998; 12: 540 - 50.

Carding PN, Horsley IA. An evaluation of voice therapy in non-organic dysphonia. Eur J Disord Commun 1992; 27: 137-148

Carding PN, Horsley IA, Docherty GJ. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. J Voice 1999; 13: 72 - 104

Deary IJ, Scott S, Wilson IM, White A, MacKenzie K, Wilson JA. Personality and psychological distress in dysphonia. British Journal of Health Psychology 1997; 2: 333-341

Dunnet CP, MacKenzie K, Robinson K, Sellars GC, Wilson JA. Voice therapy for dysphonia - still more art than science? Eur J Disord Commun 1997; 32: 333-343

Fairbanks G. Voice and Articulation Drillbook (2nd edition) 1960; Harper & Brothers: New York.

Gerritsma EJ. An investigation into some personality characteristics of patients with psychogenic aphonia and dysphonia. Folia Phoniatr Logop 1991; 43: 13-20.

Gliklich RE and Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngology and Head and Neck Surgery 1995;113:104-9

House A, Andrews H. The psychiatric and social characteristics of patients with functional dysphonia. J Psychosom Res 1987; 31: 483-90.

Jenkinson C, Coulter A, Wright L. Short-form SF-36 health survey questionnaire: normative data for adults of working age. Br Med J 1993; 306: 1437-1440

Kazis LE, Anderson JL, Meenan RF. Effect sizes for interpreting changes in health status. Medical care 1989, 27: S178 - S189

Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. Measuring Psychiatric Disorder in the Community: A standardised assessment for use by lay interviewers. Psychological Medicine 1992; 22: 465-486

Millar A, Deary IJ, MacKenzie K, Wilson JA. Patients with dysphonia (hoarseness) report primarily psycho-social problems (Abstract) The Psychologist 1997, 5: 133

Scott S, Robinson K, MacKenzie K, Wilson JA. Patient reported problems associated with dysphonia Clin Otolaryngol 22: 37-40, 1997

Scott S, Deary IJ, Wilson JA, MacKenzie K. Functional Dysphonia - a role for psychologists? Psychology, Health and Medicine 1997; 2: 169-180

Scott S, Robinson K, Wilson JA, MacKenzie K. Patient-reported problems associated with dysphonia. Clin Otolaryngol. 1997, 22, 37-40

Simon GE, Revicki DA, Grothaus L, Vonkorff M. SF-36 summary scores: are physical and mental health truly distinct? Medical Care. 1998, 36: 567 - 72

Smith E, Verdolini K, Gray S & al Effect of voice disorders on quality of life. J Med Speech Lang Pathol 4: 223-245

Ware JE, Gandek B, Kosinski M, Aaronson NK, & al The equivalence of SF-36 summary scores estimated using standard and country-specific algorithms in 10 countres; results from the IQOLA Project. J Clin Epidemiol 1998, 51: 1167-70

Ware JE, Kosinski M, Gandek B & al The factor structure of the SF-36 Health Survey in 10 countries: results from the IQOLA project J Clin Epidemiol 1998 51: 1159 - 65

Ware JE Gandek B Overview of the SF - 36 health survey and the international quality of life assessment (IQOLA) project J Clin Epidemiol 1998 51: 903-12

White A, Deary IJ, Wilson JA. Psychiatric disturbance and personality traits in dysphonic patients. Eur J Disord Commun 1997; 32: 307-314

Wilson JA, Deary IJ, Scott S, MacKenzie K. Functional dysphonia (Editorial). BMJ 1995, 311: 1039-1040

Wilson DK. Voice Problems of Children (3rd edition) 1987; Williams & Wilkins: Baltimore, USA

Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatry Scand 1983; 67: 361-70.